A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A UM CLIENTE CIRÚRGICO: UM RELATO DE CASO

JOÃO DO NASCIMENTO DE LIMA FILHO, Aline Pereira Viana de Lima, Marianne Munhoz Sena Terra, Erica Roberta Pascoal, Julianna Reis de Oliveira, Samanta Oliveira da Silva Diniz

Resumo


Introdução: A Resolução COFEN 358/2009 dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem e o define como um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional. O processo é organizado em cinco etapas inter-relacionadas, a saber: 1ª) Coleta de Dados, 2ª) Diagnóstico de Enfermagem, 3ª) Planejamento dos Resultados, 4ª) Implementação e 5ª) Avaliação. A Coleta de dados consiste na coleta de informações a respeito do estado de saúde do cliente, nessa etapa são levantados os problemas, as reações e as necessidades através de dados objetivos e subjetivos. O diagnóstico de enfermagem constitui a segunda etapa do processo, onde os dados coletados são explorados, analisados e interpretados criteriosamente. A terceira etapa do processo é o planejamento, nessa etapa as enfermeiras estabelecem prioridades para os problemas/necessidades levantados, fixam resultados e determinam metas com a equipe e/ou com o cliente (ALFARO-LEFREVE, 2005). A implementação da assistência de enfermagem constitui a quarta etapa do processo. Nesse momento a enfermeira e/ou a equipe coloca em prática, executa o que foi planejado.  A última etapa do processo é a avaliação da assistência de enfermagem, que consiste em acompanhar as respostas do cliente frente aos cuidados implementados. Neste estudo, o processo de enfermagem foi implementado em um paciente submetido a uma laparotomia exploradora e apendicectomia. Entende-se laparotomia exploradora como a abertura cirúrgica da cavidade abdominal com o objetivo de definir o diagnóstico (TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2011).  Apendicectomia consiste na retirada do apêndice. Com os avanços tecnológicos da medicina, a apendicectomia, , tornou-se mais simplificada, contudo, não se pode menosprezar essa enfermidade, que se não tratada como emergência, pode levar a complicações importantes, com agravamento do quadro (GAVLAK, 2014). Objetivos: Relatar o caso de um cliente cirúrgico utilizando o processo de enfermagem como instrumento metodológico para o cuidado de enfermagem. Métodos: Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva do tipo relato de caso. O relato tem como direcionamento a aplicação de etapas do processo de Enfermagem em um cliente internado na clínica cirúrgica durante as atividades práticas em campo da disciplina Programa Curricular de Integração: Ensino, Pesquisa e Extensão VII. O estágio ocorre em um hospital público do Rio de Janeiro no período 07 Setembro até o momento. A coleta de dados foi realizada no dia 06 de outubro de 2015 e seguiu as seguintes etapas: 1) Coleta de informações utilizando fontes primárias e secundárias, a saber: anamnese, exame físico e dados do prontuário do cliente; 2) Agrupamento dos dados e elaboração dos Diagnósticos de Enfermagem (DE) segundo NANDA; 3) Prescrição de ações/intervenções de enfermagem com vistas a alcançar resultados esperados. Na aplicação do PE adotou-se o modelo teórico de Wanda Horta que contempla a identificação das necessidades humanas básicas afetadas pelo processo saúde-doença. Resultados e Discussões: A apresentação do resultado dar-se-á na sequencia de aplicação do processo de enfermagem. Coleta de dados: Cliente de 19 anos, ensino fundamental incompleto. Não há histórico de doença pregressa, nega vícios e uso de substâncias ilícitas. No dia 03 de Outubro de 2015, começou a sentir dores e náuseas e procurou assistência medica em uma Unidade de Saúde próximo de sua residência, onde foi medicado para dor e liberado em seguida, ao retornar para residência permaneceu com dores moderadas por dois dias. No dia 05/10 evoluiu com dor intensa em quadrante inferior direito, vômitos e febre, procurou novamente a unidade de saúde, onde foi atendido e referenciado para o hospital em que ocorreu esta coleta de dados. Deu entrada com febre (TAX 38°C), hipotensão (110x60mmHg), dor abdominal e vômitos. Realizado hemograma completo, EAS e tomografia do abdome, e administrado antieméticos, analgésicos e antiinflamatórios. Ao exame físico: sinal de Blumberg positivo. Resultado da tomografia evidenciou adelgamento de alças do intestino delgado e apêndice edemaciado (resultado do laudo: abdome agudo + apendicite aguda), leucocitoce (21.970). Diagnóstico médico: apendicite aguda. Cliente foi encaminhado para realização de laparotomia exploradora  e apendicectomia. Relato cirúrgico: “laparotomia exploratória, com incisão mediana  infraumbilical,  cavidade abdominal com secreção purulenta à  abertura de peritônio, realizado exaustiva lavagem da cavidade com  soro fisiológico, colocado dreno de penrose em flanco direito e encaminhado  a clinica cirúrgica para recuperação”. No dia da coleta de dados: Cliente lúcido e orientado, deambulando com auxílio, necessitando de auxílio para o banho, respirando em ar ambiente, normotenso (110x70mmHg), eupneico(17 IRPM), normocárdico (65 BPM), afebril (35,9°C). Ao exame físico: Crânio em formato normal, couro cabeludo sem sujidade e lesões, fácie atípica, escleróticas anictéricas, mucosa ocular normocorada, cavidade oral íntegra, com presença de elementos dentários, mucosas normocoradas, sem sujidade, pavilhão auricular integro, linfonodos impalpáveis. MMSS, simétricos com mobilidade e força preservadas, acesso venoso periférico em MSD salinizado, pulso presente bilateralmente e extremidades perfundidas. Tórax simétrico com expansibilidade preservada. AC: 2T/RCR/ bulhas normofonéticas, AP: MVUA sem ruídos adventícios. Abdome plano, tenso, peristalse presente, timpânico, doloroso a palpação, ausência de massas ou visceromegalias. Ferida operatória em região hipogástrica mediana (periumbilical), dreno de penrose em flanco direito com secreção serrosanguinolenta em media quantidade. Região dorsal e sacral íntegra. Diurese por cateter vesical de demora, coloração amarelada, sem grumos no circuito. MMII sem lesões e edema, com força e mobilidade preservada, panturrilhas sem sinais de empastamento, extremidades perfundidas. A seguir serão apresentados os Diagnósticos de Enfermagem (DE) e Planejamento de Enfermagem (PE) dividido em Resultados Esperados (RE) e Ações/Intervenções sugeridas (A/I):  1) DE: Déficit no autocuidado para banho relacionado a dor caracterizado pela capacidade prejudicada de lavar o corpo. RE: O cliente realizará as atividades de autocuidado dentro dos limites da própria capacidade. A/I: Determinar as condições existentes que afetam a capacidade do indivíduo de atender as suas próprias necessidades e o grau de limitação;  Estabelecer uma parceria com o cliente/família; Providenciar os dispositivos auxiliares necessários (cadeira higiênica / barras de apoio); Tratar a dor com medidas farmacológicas e não farmacológicas; Minimizar riscos de queda; Auxiliar na higiene, encorajando a autonomia do cliente dentro das limitações e ajudando no que não for possível. 2) DE: Dor aguda relacionada a adente lesivo físico (procedimento cirúrgico) caracterizado por autorrelato de dor. RE: Cliente verbalizará diminuição da dor. A/I: Auxiliar o cliente a assumir posição de conforto; restringir as atividades que possam agravar a dor, tais como tosse e deambulação; aplicar escala analógica de dor de 4/4h e registrar; administrar fármacos prescritos e reavaliar nível de dor após a administração. 3) DE:  Risco de recuperação cirúrgica retardada relacionado a procedimento cirúrgico extenso e infecção e infecção perioperatória. RE: Paciente apresentará recuperação cirúrgica dentro do tempo esperado. A/I: Monitorar com frequência os sinais e sintomas da piora da condição do cliente, indicando complicações (aumento de severidade de dor, sensibilidade, rigidez, distensão, ruídos intestinais ausentes, febre, mal-estar, taquicardia à Notificar imediatamente a equipe médica ou enfermeiro), Avaliar ferida operatória, observando presença de exsudato e a característica, quantidade e odor da secreção drenada; realizar expressão manual na ferida operatória (FO) a cada troca de curativos; observar sinais de inflamação em FO. 4) DE: Risco de infecção relacionado a pele rompida por cateter venoso em membro superior direito e dreno em região abdominal. RE:  O cliente apresentará riscos diminuídos de infecção no período de internação. A/I: Identificar todos os fatores de risco para infecção; Detectar sinais de infeção no local de punção venosa e na FO; Avaliar e registrar as condições da pele ao redor a área de inserção da punção e da FO; Detectar sinais e sintomas de infeção: febre, calafrios, sudorese, alteração do nível de consciência, etc; Enfatizar as técnicas apropriadas de higienização das mãos; Realizar curativos com técnica asséptica. Conclusão: O processo de enfermagem é uma ferramenta que permite, sistematizar a assistência prestada com conhecimento técnico cientifico direcionado, além de promover um cuidado qualificado e individualizado ao  cliente, minimizando danos e promovendo reabilitação em saúde.


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