A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A UM CLIENTE CIRÚRGICO: UM RELATO DE CASO

Resumo

Introdução: A Resolução COFEN 358/2009 dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem e o define como um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional. O processo é organizado em cinco etapas inter-relacionadas, a saber: 1ª) Coleta de Dados, 2ª) Diagnóstico de Enfermagem, 3ª) Planejamento dos Resultados, 4ª) Implementação e 5ª) Avaliação. A Coleta de dados consiste na coleta de informações a respeito do estado de saúde do cliente, nessa etapa são levantados os problemas, as reações e as necessidades através de dados objetivos e subjetivos. O diagnóstico de enfermagem constitui a segunda etapa do processo, onde os dados coletados são explorados, analisados e interpretados criteriosamente. A terceira etapa do processo é o planejamento, nessa etapa as enfermeiras estabelecem prioridades para os problemas/necessidades levantados, fixam resultados e determinam metas com a equipe e/ou com o cliente (ALFARO-LEFREVE, 2005). A implementação da assistência de enfermagem constitui a quarta etapa do processo. Nesse momento a enfermeira e/ou a equipe coloca em prática, executa o que foi planejado.  A última etapa do processo é a avaliação da assistência de enfermagem, que consiste em acompanhar as respostas do cliente frente aos cuidados implementados. Neste estudo, o processo de enfermagem foi implementado em um paciente submetido a uma laparotomia exploradora e apendicectomia. Entende-se laparotomia exploradora como a abertura cirúrgica da cavidade abdominal com o objetivo de definir o diagnóstico (TAZIMA; VICENTE; MORIYA, 2011).  Apendicectomia consiste na retirada do apêndice. Com os avanços tecnológicos da medicina, a apendicectomia, , tornou-se mais simplificada, contudo, não se pode menosprezar essa enfermidade, que se não tratada como emergência, pode levar a complicações importantes, com agravamento do quadro (GAVLAK, 2014). Objetivos: Relatar o caso de um cliente cirúrgico utilizando o processo de enfermagem como instrumento metodológico para o cuidado de enfermagem. Métodos: Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva do tipo relato de caso. O relato tem como direcionamento a aplicação de etapas do processo de Enfermagem em um cliente internado na clínica cirúrgica durante as atividades práticas em campo da disciplina Programa Curricular de Integração: Ensino, Pesquisa e Extensão VII. O estágio ocorre em um hospital público do Rio de Janeiro no período 07 Setembro até o momento. A coleta de dados foi realizada no dia 06 de outubro de 2015 e seguiu as seguintes etapas: 1) Coleta de informações utilizando fontes primárias e secundárias, a saber: anamnese, exame físico e dados do prontuário do cliente; 2) Agrupamento dos dados e elaboração dos Diagnósticos de Enfermagem (DE) segundo NANDA; 3) Prescrição de ações/intervenções de enfermagem com vistas a alcançar resultados esperados. Na aplicação do PE adotou-se o modelo teórico de Wanda Horta que contempla a identificação das necessidades humanas básicas afetadas pelo processo saúde-doença. Resultados e Discussões: A apresentação do resultado dar-se-á na sequencia de aplicação do processo de enfermagem. Coleta de dados: Cliente de 19 anos, ensino fundamental incompleto. Não há histórico de doença pregressa, nega vícios e uso de substâncias ilícitas. No dia 03 de Outubro de 2015, começou a sentir dores e náuseas e procurou assistência medica em uma Unidade de Saúde próximo de sua residência, onde foi medicado para dor e liberado em seguida, ao retornar para residência permaneceu com dores moderadas por dois dias. No dia 05/10 evoluiu com dor intensa em quadrante inferior direito, vômitos e febre, procurou novamente a unidade de saúde, onde foi atendido e referenciado para o hospital em que ocorreu esta coleta de dados. Deu entrada com febre (TAX 38°C), hipotensão (110x60mmHg), dor abdominal e vômitos. Realizado hemograma completo, EAS e tomografia do abdome, e administrado antieméticos, analgésicos e antiinflamatórios. Ao exame físico: sinal de Blumberg positivo. Resultado da tomografia evidenciou adelgamento de alças do intestino delgado e apêndice edemaciado (resultado do laudo: abdome agudo + apendicite aguda), leucocitoce (21.970). Diagnóstico médico: apendicite aguda. Cliente foi encaminhado para realização de laparotomia exploradora  e apendicectomia. Relato cirúrgico: “laparotomia exploratória, com incisão mediana  infraumbilical,  cavidade abdominal com secreção purulenta à  abertura de peritônio, realizado exaustiva lavagem da cavidade com  soro fisiológico, colocado dreno de penrose em flanco direito e encaminhado  a clinica cirúrgica para recuperação”. No dia da coleta de dados: Cliente lúcido e orientado, deambulando com auxílio, necessitando de auxílio para o banho, respirando em ar ambiente, normotenso (110x70mmHg), eupneico(17 IRPM), normocárdico (65 BPM), afebril (35,9°C). Ao exame físico: Crânio em formato normal, couro cabeludo sem sujidade e lesões, fácie atípica, escleróticas anictéricas, mucosa ocular normocorada, cavidade oral íntegra, com presença de elementos dentários, mucosas normocoradas, sem sujidade, pavilhão auricular integro, linfonodos impalpáveis. MMSS, simétricos com mobilidade e força preservadas, acesso venoso periférico em MSD salinizado, pulso presente bilateralmente e extremidades perfundidas. Tórax simétrico com expansibilidade preservada. AC: 2T/RCR/ bulhas normofonéticas, AP: MVUA sem ruídos adventícios. Abdome plano, tenso, peristalse presente, timpânico, doloroso a palpação, ausência de massas ou visceromegalias. Ferida operatória em região hipogástrica mediana (periumbilical), dreno de penrose em flanco direito com secreção serrosanguinolenta em media quantidade. Região dorsal e sacral íntegra. Diurese por cateter vesical de demora, coloração amarelada, sem grumos no circuito. MMII sem lesões e edema, com força e mobilidade preservada, panturrilhas sem sinais de empastamento, extremidades perfundidas. A seguir serão apresentados os Diagnósticos de Enfermagem (DE) e Planejamento de Enfermagem (PE) dividido em Resultados Esperados (RE) e Ações/Intervenções sugeridas (A/I):  1) DE: Déficit no autocuidado para banho relacionado a dor caracterizado pela capacidade prejudicada de lavar o corpo. RE: O cliente realizará as atividades de autocuidado dentro dos limites da própria capacidade. A/I: Determinar as condições existentes que afetam a capacidade do indivíduo de atender as suas próprias necessidades e o grau de limitação;  Estabelecer uma parceria com o cliente/família; Providenciar os dispositivos auxiliares necessários (cadeira higiênica / barras de apoio); Tratar a dor com medidas farmacológicas e não farmacológicas; Minimizar riscos de queda; Auxiliar na higiene, encorajando a autonomia do cliente dentro das limitações e ajudando no que não for possível. 2) DE: Dor aguda relacionada a adente lesivo físico (procedimento cirúrgico) caracterizado por autorrelato de dor. RE: Cliente verbalizará diminuição da dor. A/I: Auxiliar o cliente a assumir posição de conforto; restringir as atividades que possam agravar a dor, tais como tosse e deambulação; aplicar escala analógica de dor de 4/4h e registrar; administrar fármacos prescritos e reavaliar nível de dor após a administração. 3) DE:  Risco de recuperação cirúrgica retardada relacionado a procedimento cirúrgico extenso e infecção e infecção perioperatória. RE: Paciente apresentará recuperação cirúrgica dentro do tempo esperado. A/I: Monitorar com frequência os sinais e sintomas da piora da condição do cliente, indicando complicações (aumento de severidade de dor, sensibilidade, rigidez, distensão, ruídos intestinais ausentes, febre, mal-estar, taquicardia à Notificar imediatamente a equipe médica ou enfermeiro), Avaliar ferida operatória, observando presença de exsudato e a característica, quantidade e odor da secreção drenada; realizar expressão manual na ferida operatória (FO) a cada troca de curativos; observar sinais de inflamação em FO. 4) DE: Risco de infecção relacionado a pele rompida por cateter venoso em membro superior direito e dreno em região abdominal. RE:  O cliente apresentará riscos diminuídos de infecção no período de internação. A/I: Identificar todos os fatores de risco para infecção; Detectar sinais de infeção no local de punção venosa e na FO; Avaliar e registrar as condições da pele ao redor a área de inserção da punção e da FO; Detectar sinais e sintomas de infeção: febre, calafrios, sudorese, alteração do nível de consciência, etc; Enfatizar as técnicas apropriadas de higienização das mãos; Realizar curativos com técnica asséptica. Conclusão: O processo de enfermagem é uma ferramenta que permite, sistematizar a assistência prestada com conhecimento técnico cientifico direcionado, além de promover um cuidado qualificado e individualizado ao  cliente, minimizando danos e promovendo reabilitação em saúde.